Infertilidade sem causa aparente (ISCA)

Existe a chamada infertilidade sem causa aparente (ISCA), que é uma condição definida pela ausência de fatores identificáveis que possam dificultar a concepção espontânea após a investigação diagnóstica do casal infértil — mas será que realmente não há causas ou a avaliação médica foi incompleta?

O conceito de infertilidade está relacionado à ausência de gravidez após um ano de tentativas, considerando que o casal seja sexualmente ativo e não utilize métodos contraceptivos.

Os casos de infertilidade conjugal dividem-se em: 30% por fatores femininos isolados, 30% por fatores masculinos isolados, 30% por problemas em ambos e 10% com infertilidade sem causa aparente.

O tempo de tentativas geralmente preconizado é de: um ano, para casais em que a mulher tem menos de 35 anos; 6 meses, para mulheres com mais de 35 anos. Após esse período, o casal deve buscar avaliação médica. A mulher com mais de 40 anos deve ser avaliada assim que decidir tentar a gravidez.

Em nossa clínica, recomendamos que mesmo os casais jovens (mulher com menos de 35) busquem avaliação após 6 meses de tentativas, pois, ao identificar precocemente algum fator de infertilidade, temos mais possibilidades de ação. Contudo, o ideal é ter uma avaliação preconcepcional (antes do início das tentativas), independentemente da idade, pois acreditamos que a promoção da saúde e iniciar o período de tentativas da maneira correta pode evitar frustrações desnecessárias e aumentar as chances de ter um bebê saudável ao final de todo processo.

O casal que está tentando engravidar precisa ficar atento a 5 pontos fundamentais: 

1. avaliação geral da saúde, pois há várias condições que interferem na qualidade dos gametas — lembrando que, para formar um embrião com chance de implantação e desenvolvimento saudável, é preciso unir um bom óvulo e um bom espermatozoide;
2. mudança no estilo de vida, com atividade física regular, bons hábitos alimentares e redução de hábitos nocivos, como tabagismo, consumo excessivo de álcool e outros;
3. conhecimento do ciclo menstrual, do período fértil e cuidado com os mitos que são difundidos, como sobre a frequência das relações sexuais — cada situação é única e precisa de conduta individualizada;
4. avaliação da reserva ovariana, para saber quais são as possibilidades presentes e futuras e quais estratégias podem ser tomadas;
5. avaliação com um espermograma para conhecer também as condições do homem, que são tão importantes quanto as femininas — muitas vezes, os fatores masculinos são negligenciados e subdiagnosticados.

Além desses pontos principais para facilitar a jornada de tentativas, há vários exames adicionais que são incluídos na investigação do casal infértil de forma individualizada.

Investigação da infertilidade conjugal

Ao perceber que tem dificuldade para engravidar, o casal deve buscar avaliação médica especializada e passar por uma série de exames femininos e masculinos. O primeiro passo é a anamnese, uma entrevista clínica estruturada que ajuda o médico a coletar o máximo possível de informações para compreender as condições reprodutivas do casal.

Em seguida, realiza-se o exame físico da parceira e, no próprio consultório, fazemos a primeira ultrassonografia transvaginal para ter uma avaliação inicial da reserva ovariana e potenciais alterações uterinas que possam impactar negativamente na fertilidade. Outros exames solicitados para a avaliação da mulher são: dosagens hormonais, histerossalpingografia e histerossonografia. Se houver alterações uterinas a tratar, podemos indicar também a histeroscopia.

Para avaliar a fertilidade do homem, o espermograma é o principal exame. Essa ferramenta revela parâmetros seminais importantes, mas não atesta completamente o potencial reprodutivo masculino. O espermograma com capacitação espermática é uma opção para uma avaliação mais fidedigna.

Quando nenhum diagnóstico é obtido após o casal realizar os exames principais, a condição é definida como infertilidade sem causa aparente. Veja, então, que a ISCA não é um diagnóstico, mas a falta dele.

A infertilidade sem causa aparente, na verdade, pode ser resultado de uma investigação incompleta, isto é, que não foi tão abrangente. Por exemplo, os exames principais não identificam condições específicas, como fragmentação do DNA espermático, endometrite crônica, trombofilias, etc. 

É importante confirmar se todos os exames necessários para a avaliação da fertilidade foram realizados. O próprio casal pode procurar outras opiniões médicas quando recebe a informação de que tem ISCA.

Entre os exames que podem ser feitos de maneira individualizada para aprofundar a investigação da infertilidade conjugal, estão:

• dosagens hormonais específicas e análises laboratoriais para avaliar deficiências nutricionais;
• ultrassom com protocolo especializado para avaliação da endometriose;
• pesquisa de trombofilias;
• biópsia endometrial para pesquisa de endometrite crônica;
• teste prognóstico seminal (espermograma com capacitação);
• teste de fragmentação do DNA espermático;
• ultrassonografia da bolsa escrotal com Doppler.

Fatores que podem estar por trás da ISCA

Hoje, trabalhamos com recursos diagnósticos de boa acurácia. Ainda assim, a medicina não tem todas as respostas, de modo que a infertilidade sem causa aparente pode esconder condições subdiagnosticadas.

As causas potenciais sugeridas na literatura para termos uma melhor compreensão da ISCA variam entre avanço da idade, alterações na fisiologia reprodutiva e distúrbios endócrinos, imunológicos e genéticos.

Para resumir, a infertilidade sem causa aparente pode estar relacionada aos seguintes fatores:

• baixa qualidade dos gametas devido ao avanço da idade — principalmente, nas mulheres (após os 35 anos), mas também nos homens (após os 45);
• endometriose;
• fator tubário associado a sua funcionalidade, por exemplo, espasmo da tuba uterina;
• demora no diagnóstico de falência ovariana prematura (menopausa precoce);
• alterações discretas na fertilidade masculina;
• causas imunológicas.

Possibilidades de tratamento para o casal com ISCA

A importância de diagnosticar a causa da infertilidade está ligada à definição dos tratamentos específicos. Na ISCA, não há problemas pontuais para corrigir, e isso pode representar um desafio. 

A palavra de ordem para auxiliar o casal com ISCA é individualização, ou seja, o caminho que vamos seguir depende das particularidades de cada casal, por exemplo: idade da mulher, reserva ovariana, quantos filhos quer ter, condições gerais de saúde de ambos, tempo de infertilidade e outros fatores associados.

Para começar, podemos adotar condutas simples, como: mudanças no estilo de vida, otimização nutricional, suplementação, cálculo do período fértil, adequação da frequência das relações sexuais e acompanhamento por uma equipe multidisciplinar.

Se, com essas condutas, a gravidez espontânea não acontecer após um período de tentativas, podemos avaliar as possibilidades de tratamento com as técnicas de reprodução assistida: coito programado, inseminação intrauterina (IIU) ou fertilização in vitro (FIV). O termo inseminação artificial pode ser usado pelos pacientes popularmente como sinônimo de FIV ou de tratamentos em reprodução assistida.

É importante que você e seu parceiro sejam aconselhados por um especialista e recebam todas as informações sobre a fertilidade conjugal e os tratamentos disponíveis. Assim, terão mais segurança para tomar uma decisão quanto ao caminho a seguir para realizar o seu sonho. O processo de investigação deve ser sempre completo, pois é descobrindo contra quem estamos lutando que selecionamos as melhores armas para vencer essa guerra. Lembre-se de que desistir não é uma opção!